Addictions / Quand l'alcool entre dans les familles

		N° 1- 1999

		Un alcoologue aux urgences


		Chaque année, les hôpitaux londoniens voient passer dans leurs services d'urgence un grand nombre de patients buveurs excessifs, dont certains s'avèrent alcoolodépendants.

		C'est sur ce constat q'une action a été lancée au service des urgences (Accident and Emergency) de l'Hôpital Sainte-Marie*. Elle visait à repérer, parmi les personnes arrivant dans le service, celles d'entre elles qui présentaient un problème d'alcool.

		L'idée de base était la suivante : il suffit parfois d'une très brève intervention pour faire basculer le cours des choses. Pourquoi ne pas profiter de leur passage à l'hôpital pour sensibiliser les buveurs, même débutants, à leur problème ? C'est ainsi qu'il a été fait appel à un assistant spécialement formé aux problèmes d'alcoologie. Il était chargé non seulement d'accueillir et d'orienter les patients à risque, mais aussi d'entrer en relation avec les centres de traitement du voisinage et de sensibiliser l'équipe médicale du service.

		Test-minute
		Une observation a donc été effectuée pendant un an auprès des 53 000 patients de plus de 16 ans amenés à passer aux urgences de l'Hôpital. Les patients arrivant au service devaient répondre à un test-minute (voir encadré) très simple, et suffisant pour révéler d'éventuels problèmes d'alcool. 335 personnes ont ainsi été repérées pour les risques qu'elles présentaient, dont 202 ont été suivies par l'assistant. Les patients qui lui étaient adressés devaient répondre à un deuxième questionnaire, plus approfondi, mettant en évidence une éventuelle dépendance. Ils bénéficiaient par ailleurs de conseils personnalisés, prenant en compte l'histoire de leur alcoolisation, les quantités consommées et les symptômes. Le patient était ensuite orienté sur un centre de soins, en général un service d'alcoologie, mais parfois un service de psychiatrie, ou le cabinet d'un médecin généraliste, qui proposait selon le cas une cure de désintoxication, des entretiens individuels, des séances de groupe ou une simple information.

		Au bout de six mois, un suivi était opéré par le biais d'un nouveau questionnaire envoyé aux patients dont on avait conservé l'adresse. D'autres informations étaient obtenues auprès des centres de traitements, ou directement auprès du patient, par téléphone ou visite à son domicile.

		Même si la moitié des personnes identifiées comme présentant des risques n'ont pu être suivies, pour des raisons diverses (perdus de vue, refus, décès…), un bon tiers d'entre elles a bénéficié d'un accompagnement personnalisé et soins.

		Sur les 71 patients ayant répondu au questionnaire 6 mois après, 46 avaient réduit leur consommation, 6 l'avaient augmentée. Les autres évoquaient un changement dans leurs habitudes sans être en mesure de préciser davantage. Dans la mesure où on avait pu la quantifier, la consommation globale des patients concernés était passée de 30 à 17 unités (soit une diminution de 43 %). A noter que cette réduction concernait davantage les buveurs à risque (72 %) que les buveurs dépendants (52 %).

		* St Mary's Hospital NHS Trust, London.

		Catalyseur
		Cette expérience à l'hôpital, la première de ce genre en Grande-Bretagne, bénéficie néanmoins de quelques précédents. Les responsables s'étaient appuyés sur deux études comparant un groupe de patients suivis avec un groupe témoin. Bien qu'usant de méthodologies différentes, les deux études avaient montré des réductions significatives de l'alcoolisation au bout d'un an dans les groupes traités.

		Le peu de moyens impartis à l'expérience londonienne n'a pas permis de l'étendre au service de garde ou à celui de chirurgie générale, qui seraient peut-être des services plus adaptés à la mise en évidence des problèmes d'alcool.

		Quoi qu'il en soit, il est à remarquer que le cadre même de l'hôpital se prête particulièrement bien à ce type d'investigation, qu'il s'agisse des urgences ou d'un service de traitement. Les patients se trouvent, par la force des choses, disponibles pour répondre à un questionnaire, et motivés en raison de leur inquiétude sur leur état de santé. Le questionnaire suggérant par sa formulation un lien entre le passage à l'hôpital et l'alcoolisation facilite la réponse et réduit la force du déni.

		Enfin, l'assistant alcoologue ne se contente pas d'orienter les malades, il joue aussi le rôle de catalyseur au sein de l'équipe soignante, généralement défaitiste dès qu'il s'agit d'aborder ces problèmes. La présence d'un " référent " cinq matinées par semaine suscite de nouveaux réflexes parmi les soignants qui se sentent soulagés de savoir qu'un recours est toujours possible, même s'il n'aboutit pas forcément à une solution définitive.

		Ces résultats encourageants autorisent les auteurs à recommander la généralisation de ce type d'expérience. Quand on sait qu'un quart des patients accueillis aux urgences sont ensuite admis à l'hôpital, on mesure le potentiel en termes de prévention d'une telle initiative.

		Test-minute de dépistage A soumettre aux patients accueillis au service des urgences pour lesquels il existe une présomption de problème alcool : violence, blessure à la tête, chutes, attaque, collapsus, trou noir, insomnie, transpiration, hypo/hyperglycémie, palpitations, douleur de poitrine, goutte, éruptions, dépression, overdose… Noter les passages à répétition, ou les retards manifestes (plus de 4 heures) dans le signalement du problème (peut- être intoxication au moment de l'accident). Ne pas oublier les personnes âgées : chutes, confusions, incontinence, aspect négligé. Questions : 1) Beaucoup de gens boivent trop en certaines occasions. Quelle est votre quantité maximum en un jour (en verres) ? 2) Si vous dépassez 8 unités par jour (6 pour une femme), cela vous arrive-t-il une fois par semaine ou plus ? De une fois par semaine à une fois par mois ? Rarement (moins d'une fois par mois) ? 3) Votre présence au service des urgences est-elle liée à l'alcool ? En cas de test positif : Etes-vous d'accord pour un entretien avec notre assistant alcoologue ? (Formalités administratives).

		Une enquête nationale en Grande-Bretagne
		Toujours en Angleterre, une enquête a été lancée au cours de l'année 1997 auprès de tous les services d'urgence, afin de préciser dans quelle mesure l'alcool était lié à la fréquentation de ces services (le questionnaire listait les situations à prendre en compte : intoxications aiguës, syndromes de sevrage, accidents, actes de violence), et de mettre en œuvre, si possible, des mesures préventives.

		Le taux exceptionnel de réponse (96 %) est révélateur de l'intérêt suscité par la question, même si les éléments obtenus témoignent d'une nette insuffisance dans le repérage comme dans les pratiques de suivi. Que l'alcool interfère dans les admissions au service, personne ne le met en doute. Ainsi, dans un service de Manchester, les ¾ des patients vus après minuit seraient sous l'emprise de l'alcool. En revanche, il est clair que les services d'urgence font très peu de recherches systématiques d'alcoolémie et, bien qu'ils soient à peu près tous informatisés, n'enregistrent pratiquement pas les données recueillies. Même lorsqu'une alcoolisation est suspectée, de manière empirique (haleine, comportement désordonné), elle entraîne rarement de la part de l'équipe médicale une attitude particulière. Les examens sont un peu plus poussés lorsqu'on devine une réelle dépendance. Le sujet est alors orienté sur un service spécialisé extérieur. Des conseils (doses à ne pas dépasser) sont parfois prodigués aux patients, plus souvent les infirmières que par les médecins.

		Le repérage des problèmes d'alcool n'étant pas systématique, il est difficile de préciser le nombre de patients concernés. Mais on peut avancer une proposition de un pour six. Dans un grand nombre de cas, ces alcoolémies sont associées à la violence.

		Les investigations sont d'autant plus aléatoires que la définition de " problème d'alcool " reste floue et qu'il n'existe pas de questionnaire type ou de guide pratique permettant de pointer le problème avec une relative fiabilité.

		C'est en fait le résultat essentiel de l'enquête : afin d'assurer leur mission préventive, les équipes auraient besoin de procédures de repérage simples, rapides, et pouvant s'intégrer sans effort dans la routine quotidienne. Sans quoi la généralisation du dépistage ne pourra jamais s'imposer, en dépit du bénéfice qu'elle pourrait apporter aux patients comme aux soignants.

		Une stratégie de masse doit être simple
		Dr Philippe Batel, Hôpital Beaujon, Clichy (92)

		Nous avons demandé son avis à un alcoologue français, le Dr Philippe Batel, dont certains lecteurs d'Alcool ou Santé se souviennent peut-être puisqu'il avait présenté il y a quelques années une expérience comparable menée à l'hôpital Beaujon, en région parisienne (1). Rappelons-en le principe : les patients amenés à fréquenter les services des urgences de l'hôpital et présentant un état d'intoxication manifeste se voient adresser une lettre dans le jours qui suivent. Cette lettre, qui établit le lien entre leur passage et " une consommation dangereuse d'alcool ce jour-là " leur propose de venir consulter un médecin spécialisé en alcoologie (adresse et horaire du service fournis).

		- Depuis 1995, avez-vous poursuivi cette pratique de la lettre ?

		Le système a maintenant été adopté à l'hôpital. C'est ainsi qu'en 1998, nous avons adressé 450 lettres à de nouveaux patients. Ce que nous n'avions pas décelé à l'époque, et qui nous est apparu ultérieurement, c'est l'effet à long terme produit par la lettre. Et cet effet s'avère très positif. Nous avons vu arriver au service des malades contactés deux ans auparavant, brandissant la fameuse lettre qu'ils avaient conservée, pliée en quatre ou en huit dans leur portefeuille, toujours cachée mais jamais jetée. Pourquoi ? Ils avaient très bien compris en recevant ce courrier qu'il s'agissait d'une proposition d'aide, mais ils n'étaient pas prêts. Il leur a fallu tout ce temps pour mûrir leur réflexion, se décider à venir nous voir, au terme d'une longue étape apparemment inactive, mais qui était sans doute nécessaire.

		- En 1995, vous estimiez avoir un retour de 11 % à l'envoi de cette lettre.

		Cette proportion s'est accrue, du fait de ces malades venant nous voir tardivement. De 11 %, nous sommes passés à 21 %.

		- Votre pratique a-t-elle fait école ?

		Des mises en place similaires devraient avoir lieu à Caen, au Mans, à Levallois-Perret. J'ai été contacté par des confrères aux Etats-Unis. Mais il y a des résistances de toutes sortes à vaincre.

		- Que vous inspire l'initiative anglaise décrite ci-dessus ?

	Il est certes intéressant de recruter un conseiller en alcoologie. D'ailleurs nous en avons fait l'expérience nous-même à l'hôpital. Mais à partir du moment où cette personne possède certaines qualifications, une formation en psychologie par exemple, elle a aussi un coût, que la direction de l'hôpital n'est pas toujours prête à accepter.

	(1) Dr Philippe BATEL. Une simple lettre. Alcool ou Santé n° 214, 1995.

	- La notion d'intervention brève ne semble pas très en faveur en France…

	La maladie alcoolique est grave et compliquée. Tout le monde est bien d'accord là-dessus. Mais est-ce une raison pour ne l'aborder qu'avec une méthodologie compliquée, voire ultrasophistiquée ? Une approche tenant compte de l'histoire du buveur, de ses motivations profondes… est certes intellectuellement plus gratifiante pour le thérapeute. Mais paradoxalement, la prévention, si elle veut être efficace, doit être simple, limpide, compréhensible immédiatement de tous. Contrairement à ce qu'on pourrait croire, les stratégies de masse ne sont pas si compliquées à mettre en œuvre, ni si coûteuses. Si l'on veut qu'elles touchent un grand nombre de gens hétérogènes, elles doivent obligatoirement être simples.

		- Pourquoi ce déni, y compris du côté des thérapeutes ?

		Les résistances au changement sont surprenantes. Les soignants se plaignent de ne pas être aidés, d'être submergés de travail, et en même temps ils ne s'investissent pas dans une action de prévention qui, à terme, serait un moyen efficace pour diminuer le problème. Je parle ici naturellement des buveurs excessifs, et non pas des malades alcoolodépendants qui, eux, demandent une approche thérapeutique beaucoup plus approfondie.

		Plusieurs études, menées avec la caution de l'O.M.S., ont montré qu'il suffisait pour un médecin généraliste de s'entretenir pendant un quart d'heure avec son patient buveur excessif pour que celui-ci ramène sa consommation à un niveau non dangereux. Un quart d'heure, ce n'est pas énorme. Bien sûr, il faudra probablement que le médecin recommence six mois après. Mais si le résultat est payant ? Si le buveur, tout excessif qu'il soit, évite de tomber dans la dépendance, cela ne mérite-t-il pas un quart d'heure ?

		Il y a vis-à-vis de l'alcool toute une attitude à modifier, y compris chez les thérapeutes.

		Résumé

		Les services d'urgence des hôpitaux voient passer chaque année bon nombre de patients souffrant d'un problème d'alcool. La plupart du temps, rien n'est tenté pour les sensibiliser eux-mêmes à leur problème et les orienter le cas échéant. Nécessité d'un outil de repérage simple, rapide, pouvant s'intégrer dans la routine quotidienne.

		En Auvergne aussi… Depuis un an, l'équipe d'alcoologie de liaison de l'Hôpital de Clermont-Ferrand effectue au sein du service accueil-urgences un travail de dépistage et d'orientation des patients en difficulté avec l'alcool, qu'ils soient buveurs excessifs ou alcoolo-dépendants. Cette équipe, composée d'un médecin et d'une infirmière, est rattachée au centre médico-psychologique (service du Pr. Reynaud). Intervenant quotidiennement, elle permet la prise en charge de ces ivresses qui ne sont occasionnelles qu'en apparence. Jusqu'à présent, les sujets n'étaient vus que sur le plan médical et quittaient le service sans aucune proposition de suivi. L'accueil et l'information dont ils bénéficient désormais débouchent la plupart du temps sur une meilleure prise de conscience par le patient de son rapport à l'alcool ce qui favorise sa maturation et détermine en partie les modalités de sa prise en charge ultérieure. (Santé mentale, 1998, n° 32)