Michel de Terrain - As-tu lu l'article de Craplet sur l'addictologie ? Intéressant pour les historiens. Je ne savais pas que l'A.N.P.A. s'intéressait à la toxicomanie depuis si longtemps. J'ai été stupéfait d'apprendre qu'en 1972 le Comité National de Défense Contre l'Alcoolisme (1) avait souhaité s'investir dans le domaine des drogues illicites en créant des " comités départementaux antidrogue ".

Michaël Archiv - Cette volonté s'est renouvelée au début des années 80, mais le ministère s'est opposé à cette nouvelle politique de l'Association.

MT - Est-ce que tu savais que dans une lettre du Directeur Général de la Santé, le C.N.D.C.A. était menacé de perdre sa reconnaissance d'utilité publique s'il s'impliquait dans le champ des toxicomanies ?

MA - Craplet a exagéré, il s'est fait l'écho d'une rumeur qui circule chez quelques anciens. J'ai retrouvé la lettre, elle ne menace pas officiellement l'Association.

MT - Tu as cette lettre ? Tu peux m'en envoyer une copie ?

MA - Elle va être publiée dans Alcool ou Santé. Tu pourras découvrir la langue de bois de l'époque et essayer de lire entre les lignes. Difficile de dire si cette menace était imaginaire ou réelle, mais elle a été prononcée officieusement. En tout cas, le C.N.D.C.A. a renoncé à courir ce risque.

MT - Pourtant, en 1984, l'Assemblée Générale avait approuvé les nouveaux Principes et objectifs, avec un additif Toxicomanie (2). Cela a dû créer des difficultés ?

MA - Certaines équipes ont continué discrètement de proposer un accueil et des soins aux toxicomanes, et, depuis cette époque, de nombreux intervenants de l'Association parlent de l'ensemble des drogues dans leurs actions de prévention, en particulier auprès des jeunes.

MT - C'est le meilleur moyen s'ils ont envie de se faire entendre.

MA - Tiens, demande à Elineau ce qu'il en pense. Je le vois sortir de la salle.

MT - Monsieur le directeur, nous étions en train de dire que l'A.N.P.A. soutenait officieusement des équipes d'addictologie bien longtemps avant l'invention du mot.
Patrick Elineau - Le message diffusé au niveau national était clair : le C.N.D.C.A. a d'ailleurs sorti il y a une vingtaine d'années une affiche sur le thème " Alcool, drogue en vente libre ". Et son président de l'époque avait même réussi à faire publier un article dans Le Monde, en première page et sous le titre " La drogue légale " (3).

MA - Ouais… avec le changement de statut et d'appellation de 1989, le C.N.D.C.A. devenait A.N.P.A. et restait dans le champ de l'alcoologie.

PE - Il fallait rester prudent. Néanmoins l'Association avait ouvert la voie, et ce n'est pas la première fois…

MT - Vous n'allez pas nous ressortir la pétition contre l'absinthe de la Ligue anti-alcoolique (1) qui recueillit 300 000 signatures en 1907 !

MA - Pourquoi pas, il a fallu la déclaration de guerre pour que les pouvoirs publics suivent le mouvement. On peut aussi rappeler que dans les années 60, le C.N.D.C.A. était l'un des seuls à parler de sécurité routière (4). En 1984, il a été le premier à dénoncer le problème posé par la publicité de l'alcool, d'abord lors d'une conférence de presse, puis en achetant une demi-page du journal Le Monde (5). Il s'agissait de lancer une souscription sur le thème " Non à la publicité pour l'alcool à la télévision ".

MT - Vous avez payé combien ?

PE - 90 000 F de l'époque. C'est ainsi qu'a été votée la loi Barzach, première loi réglementant sévèrement la pub. Ensuite, le travail des cinq Sages (6) et le courage de Claude Evin ont abouti à la loi (7) qui porte son nom et l'a fait connaître dans toute l'Europe et au-delà. Au niveau européen, le travail de prévention a vraiment pris forme avec la création d'Eurocare (8), en 1990, à la suite d'une Université d'Été de l'Association sur le thème " Alcool et Europe ". Depuis, l'O.M.S. et l'Union Européenne ont organisé des conférences et mis en place des groupes d'experts. Dès le début des années 80, nous avons insisté sur les nouvelles formes de consommation dans les générations les plus jeunes. Il a fallu attendre quinze ans pour que les médias s'en inquiètent !

MT - C'est impressionnant, Monsieur le Directeur. Mais pourquoi l'A.N.P.A. est-elle toujours considérée comme une association conservatrice ?

PE - Demandez à notre historien.

MA - Il y a toujours des gens que cela arrange de le faire croire.

MT - On pourrait vraiment douter de notre insertion dans la réalité quand on voit que certains rapports insistent sur la nécessaire distinction entre usage, usage nocif et dépendance.

PE - Les mots sont nouveaux, mais ils reprennent notre vieille distinction entre alcoolisation et alcoolisme.

MT - Qui l'a utilisée en premier, Michael ?

MA - Sully Ledermann, probablement. Le titre de son ouvrage Alcool, alcoolisme, alcoolisation (9) montre bien l'importance qu'il attribuait aux différents stades de la consommation. Heureusement que le C.N.D.C.A., puis l'A.N.P.A. étaient là pour défendre son modèle.

PE - Sans grande efficacité, puisque tout le monde continue de parler de l'alcoolisme des jeunes ou des chauffeurs.

MA - Au moins, tous les rapports officiels font aujourd'hui état de la théorie de Ledermann. Il ne reste guère que l'Ireb pour méconnaître son intérêt…

MT - Alors, c'est l'A.N.P.A. qui a tout inventé ?

PE - Le mot alcoolisation était dans le titre de notre Congrès de 1983. Un ouvrage du Dr Godard, vice-président de l'Association, publié par la Documentation Française, a vulgarisé dès 1981 la notion de " risque alcool " (10), et clairement établi la différence existant entre les buveurs excessifs et les alcooliques, les alcoolopathies et la dépendance.

MT - Un peu périmé comme mots.

MA - C'était les mots de l'époque, ceux d'aujourd'hui vieilliront vite également. L'invention de mots nouveaux ne suffira pas à éviter la stigmatisation. Il ne faudrait pas que des mots nouveaux soient créés simplement pour laisser croire que la réflexion commence aujourd'hui et que personne n'avait auparavant réfléchi à la question. Il n'est pas possible de prouver sa modernité simplement en ignorant les travaux antérieurs.

MT - Tu veux dire que certains font de la récupération ?

MA - C'est toi qui l'a dit, Michel, pas moi.

PE - On peut aussi soutenir qu'il faut répéter sans cesse les mêmes évidences. Les autorités sont tellement sourdes… Regardez le mot de cure, condamné dès 1987 dans le Dictionnaire d'alcoologie (11), et qui revient dans l'appellation des CCAA.

MT - C'est quoi, ce dictionnaire ?

MA - Un travail très complet et réalisé par le Haut Comité (12), aujourd'hui ignoré.

PE - Il fallait donc bien le reprendre. Espérons que les nouveaux rapporteurs ne continueront pas d'être oubliés pour de nouveaux experts.

MA - Ils seraient peut-être davantage considérés si eux-mêmes tenaient compte de leurs prédécesseurs.

MT - Heureusement quand même que les discours ne se centrent pas sur la notion de dépendance.

MA - On ne peut pas dire que les actions en alcoologie se soient structurées autour de la dépendance. A l'A.N.P.A., la prévention a justement été abordée avec le concept anglo-saxon de " prevention paradox ".

MT - Encore un paradoxe ?

MA - Rien à voir avec celui de la mortalité par infarctus… Il exprime simplement que ce sont les buveurs non dépendants qui sont responsables de la majorité des problèmes et donc de la plus grande partie du coût de l'alcoolisation. Ce paradoxe implique qu'il faut agir sur une population large, et en particulier sur ceux qui apparemment posent le moins de problèmes pour obtenir un résultat intéressant du point de vue collectif.

MT - Je vois. Mais dans le domaine des soins, on ne s'intéressait qu'à la dépendance.

MA - Tu rigoles, dans les années 70, c'est l'Association qui a lancé la création des premiers CHA (13) pour l'accueil et le soin des buveurs excessifs, selon la terminologie de l'époque. Un travail pionnier de santé publique.

MT - Attends, je perds pied. Tout le monde dit que les CHA ne se sont occupés que des alcoolo-dépendants.

MA - Pendant vingt ans, on leur a reproché au contraire de trop s'intéresser aux buveurs excessifs, d'en être restés à l'hygiène alimentaire.

PE - En fait, c'est le manque de structures qu'il faut incriminer. Faute de moyens, il a fallu s'occuper de tout le monde dans les mêmes locaux. Les alcoologues ont dû accueillir aussi les personnes en simple difficulté avec l'alcool, parce que les autres soignants les rejetaient.

MA - Oui, ils se sont occupés des complications médico-légales des ivresses, des problèmes somatiques de l'abus, des alcoolo-dépendants qui se donnaient un objectif d'abstinence et aussi des autres qui souhaitaient simplement diminuer les risques de leur consommation.

MT - Je comprends, c'est pour cela que la question de l'abstinence est si mal posée ! La presse médicale parle de " la fin de l'abstinence " comme si elle annonçait une révolution en alcoologie.

MA - On reproche aujourd'hui aux alcoologues leur position stricte sur l'abstinence, alors qu'elle ne concernait que les alcoolo-dépendants. La confusion est aggravée par certaines études nord-américaines qui regroupent buveurs dépendants ou non dépendants sous le vocable vague mais politiquement correct de problem drinkers.

MT - Pourtant, dans les années 80, vous défendiez l'abstinence pour tous, à l'A.N.P.A.…

MA - En 1880, tu veux dire ? Je ne sais pas d'où vient cette idée. L'A.N.P.A. n'a jamais pris de position morale contre l'alcool, et n'a jamais souhaité instaurer la prohibition ou l'abstinence pour tous. Je me souviens que le Dr Godard parlait d'une " consommation facultative, modérée et circonstancielle ". Même en 1880, seul l'abus était condamné et les boissons dites hygiéniques, vins et bières, étaient fort bien considérées. Certains voudraient nous faire passer pour des ringards anti-alcooliques.

PE - Les producteurs en particulier. Ils ont toujours trouvé un intérêt à nous décrire comme de tristes buveurs d'eau pour nous déconsidérer. Même L'Équipe Magazine a publié un édito intitulé Triste sire, et qui visait notre Président national.

MT - Il est vrai que l'Association a souvent entretenu des liens forts avec les groupes d'anciens buveurs, de nombreux malades rétablis y travaillaient encore au début des années 1980.

MA - C'était l'époque où l'alcoologie avait une mauvaise image, même au sein du monde médical. Personne n'osait demander de subventions pour des projets d'alcoologie. Les intervenants ne bénéficiaient pas des moyens attribués à la toxicomanie. En dépit des circulaires d'organisation du secteur psychiatrique, la majorité des équipes psychiatriques se désintéressait des malades alcooliques.

PE - Seules quelques associations s'impliquaient dans la prévention de l'alcoolisme, peu valorisée socialement et politiquement. Beaucoup de travail était effectué par les bénévoles.

MA - En l'absence de soutien politique, le militantisme était nécessaire, quelquefois avec des excès passionnés.

MT - Ah la passion alcool ! Vous étiez les moines-soldats de l'alcoologie…

MA - Tu me fais penser à cette critique que j'ai entendue à la MILDT (14), un jour où on parlait de la " religiosité de l'A.N.P.A. "…

MT - Il fallait bien que quelqu'un soit là pour faire ce boulot.

PE - La reconnaissance de ce travail s'est faite lentement, après plusieurs audits favorables [IGAS, TEN (15)], par la transformation des CHA en CHAA puis en CCAA (13). Le problème, c'est que tous les documents reflétant ce travail appartiennent à la littérature grise, ils ont été mal diffusés.

MA - Les alcoologues de terrain ne savent pas écrire, paraît-il.

MT - Facile à dire… Les alcoologues de terrain n'ont jamais eu le temps de faire connaître leur expérience. Ils pourraient peut-être s'y employer, à condition de faire attendre un peu plus longtemps les patients venus pour une consultation…

PE - Arrêtez de pleurer, c'est tant mieux si la position de l'A.N.P.A. est enfin reconnue dans des rapports officiels sur papier glacé. Il est heureux que trente ans après le vœu du C.N.D.C.A., la demande d'ouverture et de collaboration vienne des instances publiques et fonde la politique officielle. Nous ne risquons plus de perdre notre reconnaissance d'utilité publique.

MT - Nous pourrions même être mieux subventionnés…

MA - Tiens, salut Craplet. Toujours aussi inquiet sur l'avenir de l'alcoologie ? L'addictologie continue à te faire de l'ombre ?

Michel Craplet - Moi ? J'ai été un des premiers à faire de l'addictologie dans mes B.D. (16) sur l'alcool et le tabac.

MA - Et à la SFA, en 1993, à propos de l'éthique de la prévention (17). J'ai gardé ta définition de la prévention globale.

MC - Arrête de me faire passer pour un radoteur.

MA - " La prévention globale dépasse l'action au niveau d'un produit pour s'intéresser à l'ensemble des risques courus par un sujet, personne vivante et non seulement buveur, et abordant les aléas de la vie avec d'autres produits pouvant engendrer une dépendance ou d'autres conduites parfois liées à ces intoxications ".

MC - Oui, bon, ça va, tout le monde la connaît maintenant.

MT - Nous étions en train de dire que l'A.N.P.A. avait eu raison avant tout le monde.

MA - Alors l'addictologie, ça craint ? Pourtant, tu fais bien partie du Conseil d'administration de la Fédération Française d'Addictologie ?

MC - C'est aussi un lieu pour défendre l'alcoologie. Mais je crois que l'emphase mise sur l'addictologie risque de laisser de côté les problèmes liés à l'alcoolisation qui ne relèvent pas de l'alcoolodépendance : ivresses isolées, usage à risque et usage nocif, comme disent les addictologues eux-mêmes.
Il me paraît paradoxal d'insister à la fois sur l'addiction avec les concepts de pratiques et conduites addictives et de regretter qu'on s'intéresse trop à la dépendance.
Qu'en pensez-vous, Monsieur Elineau ?

PE - Au stade de la dépendance, les caractéristiques des produits perdent effectivement de leur intérêt. Mais en amont, au niveau des usages, on est bien obligé de s'intéresser au produit. C'est pourquoi nous insistons sur les mesures de contrôle de la disponibilité de l'alcool.

MT - Et vous croyez que ces mesures de contrôle sont utiles ?

PE - Il est même prouvé qu'elles sont efficaces alors qu'il est beaucoup plus difficile de le démontrer pour les mesures d'information et d'éducation agissant sur la demande d'alcool… Enfin c'est l'OMS qui le dit dans ses études d'évaluation.

MA - Mais comme ces résultats sont impopulaires, on les oublie.

MT - Dis-moi Craplet, dans le monde anglo-saxon que tu fréquentes, l'alcool est bien une drogue comme les autres ?

MC - Ne confonds pas le domaine scientifique et le champ politique. Les chercheurs anglo-saxons travaillent depuis longtemps en incluant l'alcool dans les toxicomanies. Mais tout change lorsqu'il s'agit de prendre une position politique. Regarde ce qui s'est passé dans le groupe d'experts " Alcool et Santé " de la Commission Européenne quand nous avons rédigé un projet de recommandation sur la consommation des jeunes. On nous a clairement fait savoir que si nous suggérions que l'alcool est une drogue, le texte serait rejeté au niveau de la Commission et ne serait jamais soumis au Conseil des ministres.

MT - Alors, l'alcool, c'est une drogue seulement au Nord ?

MC - Oui, et un aliment, un produit protégé par la Politique Agricole Commune au Sud.

MT - Et la recommandation ?

MC - Avec les précautions de forme que nous avons prises, elle a passé la censure de la Commission, et après discussion au Parlement, elle a été adoptée par le Conseil.

MT - Tu crois vraiment qu'il existe un risque de dilution du problème alcool ?

MC - Regarde ce qui s'est passé avec la dilution du HCEIA dans le HCSP (12). L'alcool n'est pas revenu au premier plan avant que la MILDT ne réinvestisse le domaine.

MT - On a progressé bougrement avec la MILDT.

MC - Lorsque j'ai pris la succession du Dr Godard, il m'a expliqué que mon rôle principal serait d'aller assister à toutes sortes de réunions et de poser la question " Et l'alcool ? " du fond de la salle. Aujourd'hui, nous sommes invités à participer à toutes les réunions et nous pouvons même en parler depuis la tribune. C'est un progrès.

MT - C'est gagné, alors !

MC - Surveille bien les lapsus de nos hauts fonctionnaires. Lors d'une journée régionale de la SFA, un préfet a parlé du " succès de la lutte contre l'alcoologie ".

MT - Il n'existe pas d'épreuve de latin ni de grec à l'E.N.A. Tu devrais lui envoyer ton article sur le mot alcoologie.

MC - Arrête de te moquer, c'est quelqu'un de très occupé.

MA - Oui, j'y étais à cette séance, il a d'ailleurs entraîné d'autres intervenants à faire le même lapsus. L'un d'eux a parlé de l'" Association Nationale de Prévention de l'Alcoologie ".

PE - N'oublions pas les fondements économiques, sociaux et culturels de la consommation d'alcool. L'alcoologie est une discipline véritablement politique. Ce n'est pas étonnant que les préfets y soient mal à l'aise.

MT - La vraie révolution, c'est d'abord la question du tabac.

MA - Oui, on peut craindre pour l'avenir de la Fédération. Regardez les nuages de fumée qui s'élèvent au-dessus de certains… Il y a des tabacologues qui commencent à faire les gros yeux.

MT - Mais regarde tous ces ex-fumeurs qui mâchent frénétiquement leur chewing-gum pendant les sessions… il y a de l'espoir.

MA - Qu'est-ce que tu lis, en ce moment, Craplet ?

MC - Les conclusions du projet Match.

MT - Paris-Match ?

MC - Je ne suis pas encore à la retraite… C'est une étude américaine qui a essayé d'évaluer l'appariement entre certaines populations de malades et certains traitements. En clair, existe-t-il des traitements appropriés à certaines catégories de malades ?

MT - Formidable. C'est quoi le résultat ?

MC - Aucun critère traditionnel d'appariement ne s'est révélé exact !

MT - Attends, c'est bien l'étude qui a montré que tous les traitements sont équivalents ?

MC - C'est ainsi que certains résument l'étude… En fait, seules trois méthodes ont été comparées : un programme pour aider le patient à intégrer les Alcooliques Anonymes, un apprentissage de techniques de thérapies cognitivo-comportementales en douze séances et une thérapie de renforcement de la motivation en quatre séances. Des observateurs en ont déduit (un peu vite) que tous les traitements étaient également profitables : non seulement les trois protocoles étudiés, mais encore tous les programmes imaginables, et qu'il convenait donc de choisir les plus courts et les moins chers.

MT - L'étude donne tout de même quelques résultats ?

MC - Oui, par exemple que le pronostic est meilleur quand l'entourage du malade ne le pousse pas à boire, ou qu'une motivation initiale forte est un facteur de meilleurs résultats, et que les patients qui persistent plus longtemps ont eux aussi de meilleurs résultats.

MT - Il me semble qu'on le savait…

MC - Maintenant on en a la preuve statistique pour 25 millions de dollars. Cet argument devrait être apprécié à sa juste valeur par les cliniciens français démunis !

MA - Mais… tu ne crois plus à la science ?

MC - Je crois à la science, mais le discours scientifique, ou qui se prétend tel, m'épuise. Surtout quand il occulte toute finesse, sous prétexte d'exactitude. J'aime à pencher du côté de la vérité humaine, c'est-à-dire de l'authenticité d'une parole, celle des textes littéraires et des mythes.

MA - Alors, si la littérature pseudo-scientifique t'exaspère ainsi, comment peux-tu lire tous ces articles ?

MC - Je suis payé pour ça !

PE - C'est moi qui paye.

MC - … En fait, j'y arrive plus facilement en les considérant comme une suite du Malade imaginaire ou d'Ubu Roi. Vous devriez essayer, cela passe très bien.

MA - Il faut quand même y mettre du sien.

MC - Question d'habitude… Bon, je vous laisse, je dois préparer ma communication sur l'ivresse au vin de Touraine chez les écrivains de la cour royale au XVIe siècle.

MT - Il devrait moins lire les poètes.
MA - A son âge, laisse-le s'amuser !

Références :

(1) Les appellations changent, l'institution demeure…
1872 : création de l'Association française contre l'abus des boissons alcooliques, qui devient en 1905 la Ligue nationale contre l'alcoolisme, puis en 1951 le Comité National de Défense contre l'Alcoolisme, enfin en 1989 l'Association Nationale de Prévention de l'Alcoolisme.

(2) Extrait : " L'association propose à ses comités de prendre une part active dans la prévention des toxicomanies en fonction de leurs possibilités et des nécessités locales, prioritairement auprès des groupes relais et en restant dans le domaine de l'information, de l'orientation et des conseils. "

(3) Le Monde, 3 décembre 1986.

(4) Avant que la loi n'en généralise l'application, le C.N.D.C.A. avait instauré, au début des années 60, des opérations " alcootest volontaire " purement préventives dans plusieurs départements (Finistère, Rhône, Seine-et-Oise…).

(5) Le Monde, 21 mars 1987. Texte publié sous la signature de Jean Bernard (de l'Académie française), Jean Dausset (Prix Nobel de médecine), et François Jacob (Prix Nobel de médecine), ouvrant une souscription nationale auprès du C.N.D.C.A. " Les publicités qui s'imposent à tous… sont inacceptables. Il est contradictoire de prétendre lutter contre la violence et de promouvoir des boissons qui vont libérer cette violence. Il est par ailleurs incohérent de chercher à limiter les dépenses de santé et de promouvoir la consommation d'alcool ".

(6) Plan d'action publique, signé en 1989 par 5 experts, proposant un plan d'urgence contre l'abus des drogues licites.

(7) Loi du 10.01.1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme.

(8) Eurocare réunit des associations de 12 pays de l'Union européenne travaillant dans le domaine de la prévention de l'alcoolisme.

(9) S. Ledermann. Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Paris, PUF, 1956 et 1964.

(10) J. Godard. Le risque alcool. Paris, Documentation française, 1981.

(11) H.C.E.I.A. Dictionnaire d'alcoologie. Paris, Documentation française, 1987.

(12) Le Haut Comité d'Étude et d'Information sur l'Alcoolisme, créé en 1954, est devenu en 1989 Haut Comité de Santé Publique, perdant ainsi sa spécificité alcool.

(13) Les Centres d'Hygiène Alimentaire, créés en 1975, sont devenus Centres d'Hygiène Alimentaire et d'Alcoologie en 1983, puis Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (1998).

(14) Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie.

(15) Rapport TEN, 1993 - Rapport IGAS, 1995.

(16) L'alcool, tout ce que vous auriez pu savoir… L'alcool, à consommer avec modération. FG Éditions, 1988 et 1995 - Le Tabac. FG Éditions, 1996.

(17) M. Craplet. " Éthique de la prévention du risque alcool ". Alcoologie, 1995, 17, 1, pp. 14-22.

Résumé
Pause-café lors d'un très sérieux congrès d'addictologie : c'est l'occasion pour les protagonistes de réviser leurs connaissances, confronter leurs points de vue et rappeler quelques vérités sur les récentes évolutions de la théorie comme de la pratique. Où l'on comprend qu'il ne faut pas confondre domaine scientifique et champ politique…
Mots-clés : Addictologie. Alcoologie. ANPA. Politique de santé. Prévention.