Addictions / Quand l'alcool entre dans les familles

		N° 4 - 1996

		Alcool - Sida Le choc de deux tabous


		Tabou : ce sur quoi on fait silence, par gêne ou par crainte. Comme l'alcool, la sexualité, et à plus forte saison le sida. L'opinion publique a d'ailleurs tendance à les associer, même en l'absence de toute preuve formelle. Fantasme ou réalité ?

		Par Elisabeth FRANCOIS

		Le lien unissant consommation et transgression sexuelle a toujours été affirmé. Dans la Rome primitive, la femme qui buvait du vin se voyait immédiatement soupçonner d'adultère et, de ce fait, se rendait passible de la peine de mort. Innombrables sont par ailleurs les témoignages de sujets racontant qu'ils ont " perdu le contrôle " et pris des risques sexuels inconsidérés, à la suite par exemple d'une soirée fortement alcoolisée. Dans notre XXe s. finissant, l'extraordinaire floraison, aux Etats-Unis, des groupes " gay " chez les Alcooliques Anonymes ou les Narcotiques Anonymes semble confirmer, sur un autre mode, l'existence d'une causalité entre prise d'alcool (ou de drogue) et prise de risque sexuel. Ne fait-on d'ailleurs pas souvent observer que la vogue happy hour, cette pratique commerciale qui consiste, dans une certaine tranche horaire, à offrir deux verres pour le prix d'un, a pris naissance dans les bars gay, afin de favoriser les rencontres ?

		Que recouvrent en fait les termes prise de risque ? Beaucoup de choses. Quelle que soit la population étudiée, jeunes ou adultes, hétéro ou homosexuels, le " verre de trop " risque d'enclencher un comportement souvent qualifié de " désinhibé ", en ce sens qu'il associe altération du jugement et sentiment d'euphorie. Le sujet est moins capable qu'à jeun d'évaluer les conséquences de sa conduite. D'où le risque d'accepter une rencontre avec une personne qu'on n'aurait pas choisie à jeun, de balayer les consignes de prudence souhaitables en pareil cas, comme demander à son (sa) partenaire s'il n'est pas contaminé par le Sida ou de ne pas utiliser de préservatif. Il n'est d'ailleurs pas nécessaire que les deux partenaires soient sous l'effet de l'alcool pour que l'un de ces risques se manifeste. Le comportement de l'un peut entraîner l'autre de facto dans la même conduite.

		Croyances
		D'une manière générale, l'alcool a la réputation d'augmenter le sentiment subjectif de stimulation sexuelle, d'excitation, de désir. Si cette stimulation existe, elle repose très probablement sur la croyance largement répandue d'un alcool facilitateur de contacts, libérateur d'interdits, voire aphrodisiaque. Ainsi, certains sujets peu sûrs d'eux-mêmes ont tendance à chercher délibérément dans l'alcool l'assurance qui leur manque, tandis que d'autres, ayant consommé par plaisir ou entraînement, se persuadent davantage encore de l'étendue de leurs capacités. Même si le pouvoir de l'alcool dans ce domaine relève davantage de la psychologie que de la pharmacologie.

		Si ces considérations sont valables, grosso modo, pour l'ensemble de la population, elles le sont d'autant plus pour les sujets à sexualité spécifique tels que les homosexuels ou les prostitués.

		Une enquête menée à Paris de 1989 à 1993 dans le monde de la prostitution (hommes, femmes, travestis, transsexuels) (1), révélait que, parmi les personnes interrogées, 58 % consommaient du cannabis, 56 % de l'alcool, 45 % de l'héroïne, 36 % de la cocaïne, 33 % des psychotropes, 2 % du crack.

		De par la nature de ses activités, cette population est naturellement beaucoup plus exposée que la moyenne aux risques de transmission du V.I.H. Mais il faut tenir compte aussi de la personnalité des sujets (marginalité, acceptation du risque) et de leur situation sociale et financière (isolement extrême, précarité). A quoi s'ajoute la forte implication du phénomène consommatoire : certains se prostituent pour la drogue, d'autres se droguent pour supporter la prostitution. Une " logique de dégradation " qui minimise à l'extrême les chances d'une quelconque prévention : la moitié des sujets n'avaient pas effectué le test VIH, 33 % n'utilisaient pas de préservatifs.

		Alcool, Sida, médicaments L'alcool et les médicaments ne font pas bon ménage. Les personnes atteintes du Sida, et donc sous médicaments, encourent-elles un danger en consommant de l'alcool ? Réponse de La Lettre du Journal du Sida (suppl. fév-mars 1995)
		AZT : association avec l'alcool en principe bien tolérée (pas d'accident signalé) Psychotropes (antidépresseurs, anxiolytiques, antalgiques…) : fréquemment prescrits aux séropositifs. Doivent être le moins souvent possible associés à l'alcool, qui augmente leur effet sédatif. Antifongiques : ne pas prendre d'alcool (effet antabuse) Antituberculeux : imposent une surveillance hépatique rigoureuse. En cas d'alcool associé, augmentation des risques d'hépatite aiguë ou d'effet antabuse.

		Médical
		Deuxième point d'ancrage entre alcool et sida : l'évolution possible de la maladie en présence d'alcool. A l'heure actuelle, il est encore difficile d'affirmer quoi que ce soit dans ce domaine, les chercheurs aboutissant parfois à des conclusions opposées.

		Selon une étude rapportée par le JAMA (1989), ni l'alcool ni les drogues ne sembleraient favoriser le développement du sida chez les séropositifs.

		A l'inverse, certains chercheurs estiment que l'infection survient probablement chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. L'usage chronique de la drogue et de l'alcool contribuerait à cet affaiblissement et accélérerait la réplication du virus dans l'organisme.

		Une expérimentation a effectivement été tentée à partir du sang de sujets séronégatifs, ayant ingéré de l'alcool. Les globules blancs prélevés étaient mis en présence du virus du Sida. Résultats : le virus envahissait certaines cellules (lymphocytes) et s'y répliquait rapidement. Cet effet de l'alcool s'exerçait même si l'absorption remontait à 36 heures. D'où l'hypothèse avancée que la maladie serait susceptible de se développer beaucoup plus rapidement chez les sujets porteurs du virus et consommant de l'alcool.

		Dans le même ordre d'idées, l'usage du tabac (plus de 10 cigarettes par jour) accélérerait l'apparition du Sida chez les séropositifs. Il s'agit là d'une conclusion tirée à partir d'une observation menée à Londres.

		Premières recherches
		Depuis une dizaine d'années, de nombreuses enquêtes ont été menées, essentiellement aux Etats-Unis, pour tenter de valider - ou d'infirmer - la thèse d'une relation entre alcool et sida. Il semble que même si la méthodologie s'affine avec les années, les résultats de ces enquêtes soient encore extrêmement dépendants du mode d'interrogation, et dans une certaine mesure aussi, des présupposés des enquêteurs eux-mêmes. C'est ainsi que des études menées par des équipes différentes sur une même population peuvent aboutir… à des résultats différents. On comprendra sans peine que le caractère éminemment personnel des informations recherchées soit susceptible de donner lieu à des réponses détournées ou sous-évaluées. Dans une société qui dénonce les pratiques marginales ou excessives, les répondants peuvent subir, à leur insu, le poids du regard social et de la morale, à moins qu'ils ne surévaluent au contraire leurs habitudes, dans un mouvement provocateur, voire exhibitionniste.

		Autre difficulté : celle d'extrapoler au niveau de la population générale des informations collectées dans les milieux particuliers : les confidences recueillies dans un bar gay ou auprès d'adolescents plus ou moins marginaux ne seront pas très utilisables, en termes de politique sanitaire, pour une population d'adultes mariés, sexuellement stables, souvent plus circonspects dans leur comportement, plus informés aussi.

		Il faut encore noter que la constatation parallèle d'une forte consommation d'alcool ou de drogue et d'une fréquence élevée de relations sexuelles à risque ne signifie pas obligatoirement qu'il y ait un lien de causalité entre les deux phénomènes. Nous sommes très loin d'une situation de laboratoire dans laquelle les paramètres de l'expérimentation seraient clairement identifiés. Les situations réelles sont infiniment plus subtiles et font intervenir des données telles que le groupe d'appartenance, l'âge, le culture ou la sous-culture, l'expérience sexuelle, la psychologie.

		Deux enquêtes récentes
		Une enquête a été menée dans un centre de traitement de San Francisco (1990-1992) (2), auprès d'une population comportant des homosexuels et des bisexuels, la plupart étant polytoxicomanes, et séropositifs dans un cas sur deux. Les deux tiers se reconnaissaient alcooliques ou " buveurs-problème ". Les personnes devaient répondre à un questionnaire reconduit tous les trois mois, portant notamment sur leur consommation de produits (alcool et/ou 5 types de drogues) au cours des trois mois écoulés. Les sujets donnaient également des précisions sur leur situation personnelle, leur sexualité, les problèmes sociaux qu'ils connaissaient éventuellement du fait de leur consommation, leurs attentes vis-à-vis du produit (confiance en soi, performances sexuelles, acceptation du risque…). Une évaluation avait lieu au bout d'un an.

		Globalement, on notait au cours du premier trimestre une diminution sensible de la consommation, qui se stabilisait plus ou moins par la suite. Mais les résultats différaient en fonction du produit : ainsi les meilleurs taux de diminution étaient obtenus pour l'alcool, les moins bons pour les inhalants et sédatifs. Il n'existerait donc pas de critère de pronostic favorable pour l'ensemble des produits. Il y aurait plutôt des profils d'usagers relevant de dynamiques différentes. Dans l'absolu, le moins mauvais prédicteur serait d'avoir entamé (avant l'entrée au centre) un traitement de type Alcoolics Anonymous/Narcotics Anonymous.

		Une autre enquête (1994)) (3) s'est intéressée aux hétérosexuels fréquentant 5 centres de traitements, toujours à San Francisco. Les questions portaient sur leurs pratiques sexuelles, leurs recours à l'alcool et aux drogues, et leurs attentes vis-à-vis du produit (Quand je bois je…). L'alcool était plus souvent retrouvé chez les sujets à partenaires multiples, ou ceux qui choisissaient un partenaire " non-monogame ". A l'inverse, les sujets ayant un comportement mieux protégé buvaient moins. Comme on pouvait le prévoir, plus les attentes étaient grandes vis-à-vis de l'alcool, plus les sujets buvaient et adoptaient un comportement à risque. Les auteurs mettent en garde contre une confusion entre dépendance (pas forcément liée à la prise de risque) et consommation occasionnelle (plus fortement liée). Pour eux, la prévention devrait aussi porter sur les comportements anticipés (attentes vis-à-vis du produit). Mais, soulignent-ils enfin, la population étudiée avait des problèmes avec l'alcool. Jusqu'à quel point les résultats dégagés s'appliquent-ils à des buveurs ne présentant pas de problème particulier ?

		PREVENTION MST/SIDA AUPRES DES JEUNES Les actions de prévention MST/Sida en milieu scolaire sont apparues dans un contexte d'urgence et de précipitation. Or la prévention du Sida est un défi particulièrement difficile en termes d'éducation pour la santé. Selon des évaluations récentes, les problèmes majeurs des adolescents tournent autour de : l'échec scolaire, l'angoisse, les troubles du sommeil, l'image du corps, l'alcool, le tabac, les psychotropes, la violence. Les élèves se sentent peu concerné par le Sida, qui représente surtout un risque potentiel futur, une pathologie d'adulte abordée en amont. Le cadre scolaire est très présent dans ce type de démarche… et les parents très absents. Les objectifs les plus fréquents sont : informer et responsabiliser. Mais l'information se révèle insuffisante pour infléchir un comportement. De même, le mobile de leur peur est inadapté. Pour se préserver, le jeune a surtout besoin d'estime de soi et de confiance, plus que d'injonctions. Les démarches de prévention Sida/MST/contraception restent encore essentiellement médicales et concernent peu l'affectif. Elles devraient davantage prendre en compte les besoins de santé actuels des jeunes, leurs caractéristiques psychologiques, et laisser aux jeunes la possibilité d'être initiateurs, motivés dans la prévention plutôt que d'en subir le caractère obligatoire. (D'après F. Pré. - Actions de prévention MST/Sida en milieu scolaire : enquête auprès de 100 intervenants. Santé publique, sept. 1996, pp 215-232).

		Conclusion
		Encore une fois, étant donné la nature privée des informations et la multitude des variables personnelles : âge, culture, éducation, personnalité…, toute affirmation prédictive entre les facteurs constatés ne peut être que fragile. Même si les enquêtes semblent peser majoritairement en faveur d'un lien alcool - sexualité accrue, risques amplifiés, de grandes incertitudes demeurent, notamment en ce qui concerne la généralisation des observations d'un milieu à l'autre, et l'acceptation même de la notion d'alcool : prise unique ou consommation chronique, excessive ou modérée.

		Il n'empêche qu'en dépit de la précarité des connaissances acquises, plusieurs modes d'action ont été envisagés dans une perspective de prévention et de santé publique :

		Actions de prévention proprement dite : centres d'information ; points d'écoute jeunes, intégration des facteurs alcool et drogues à l'éducation sexuelle ; mobilisation de " relais " ; Actions de soins : opérations de vaccination contre l'hépatite B ; multiplication des centres de soins ; traitements de substitution ; développement de réseaux toxicomanie/ville/hôpital.

		Il est indéniable qu'une campagne de prévention bien menée peut se révéler d'une grande efficacité. Ainsi les informations déployées au sein du milieu homosexuel au début de l'épidémie (safer sex) ont-elles contribué à faire de cette population très exposée l'une de mieux protégées actuellement.

		Toutefois, au niveau de la population générale, les messages d'éducation sanitaire ne peuvent avoir le même impact, car ils sont nécessairement moins bien ciblés. Ils risquent surtout de ne pas être entendus des jeunes (hétérosexuels) qui, même s'ils connaissent bien les moyens de transmission du virus, ne se sentent pas concernés par une maladie qu'ils associent à l'homosexualité. Beaucoup s'estiment même capables de " reconnaître " les porteurs potentiels du virus et donc de choisir leur partenaire d'un soir à bon escient.

		Par ailleurs, on ne peut pas ignorer les risques de détournement d'une campagne qui, même si elle se veut préventive, peut devenir attractive. Des images à la télévision montrant de jeunes adultes en train de boire ou de se droguer, puis ayant des rapports sexuels non protégés, ne seront pas dissuasives pour tout le monde. Même si elles s'accompagnent d'un slogan " dur " tel que Sida : la drogue peut tuer aussi comme ça. En particulier, certains adolescents, avides de nouveauté et de transgressions, peuvent être tentés par l'expérience.

	Il ne s'agit pas non plus de faire de l'angélisme : dans certains bars gay, où des étrangers se présentent dans l'espoir de rencontres sexuelles, l'usage du préservatif ne fait pas partie des mœurs, et les conseils de modération ont peu de chances d'être entendus.

	Pour en revenir à la population générale, les programmes d'éducation les plus immédiatement " rentables " seraient ceux qui s'adresseraient aux adolescents dans le cadre de l'éducation sanitaire déjà existante et qui aborderaient à la fois les questions de sexualité, d'affirmation de soi, de plaisir et de responsabilité.

	Le risque alcool est décidément multiforme.

	Résumé

	Depuis une dizaine d'années, des enquêtes ont été menées, surtout aux Etats-Unis, pour tenter de valider la thèse d'une relation entre alcool et Sida. Même si la prise de risque semble effectivement facilitée par l'alcool, il reste difficile d'extrapoler au niveau de la population générale des informations collectées dans des milieux particuliers. La culture, la personnalité, les habitudes doivent aussi être prises en compte.

	Mots-clés : Comportement. Homosexualité. Risque-alcool. Sexualité. Sida. Behaviour. Homosexuality. Alcohol-related problems. Sexuality. Sida D251

	(1) R.C. - "Travail sexuel" et drogue : un cercle vicieux. Quot. Médecin, 29.7.1994. (2) PAUL (J.P.), BARRETT (D.C.), CROSBY (G.M.). - Longitudinal changes in alcohol and drug use among men seen at a gay specific substance abuse treatment agency. J. Stud. Alc., 1996, 5, pp. 475-485. (3) WOODS (W.J.), AVINS (A.L.), LINDAN (C.P.). - Predictors of HIV - related risk behaviours among heterosexuals in alcoholism treatment. J. Stud Alc., 1996, 5, pp. 486-493.

	Bibliographie

	RHODES (T.) - Culture, drugs and unsafe sex : confusion about causation. Addiction, 1996, 6, pp. 753-758. BOSCARINO (J.A.)… - Alcohol related risk factors associated with HIV. J. Stud. Alc., 1995, 6, pp. 642-653. DONOVAN (C.), MC EWAN (R.). - A review of the literature examining the relationship between alcohol use and HIV - related sexual risk -taking in young people. Addiction, 1995, 3, pp. 319-327. W.H.O. - Alcohol and HIV/AID. Report on a consultation. W.H.O., 1994, 36 p. PAUL (J.), STALL (R.D.), CROSBY (G.M.). - Correlates of sexual risk-taking among gay male substance abusers. Addiction, 1994, 8, pp. 971-983. STRUNIN (L.), HINGSON (R.). - Alcohol use and risk for HIV infection. Alc. Heath & Res. World, 1993, 1, pp. 35-38.